보험금 청구시 알아두셔야 할 내용

보험금 심사절차 안내

• 보험업 감독규정 中 「금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정」 에 의하면 「금융기관은 인가 등을 받은 업무를 영위함에 있어 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다」 라고 명기되어 있으며, 이 경우 고객으로부터 개인신용정보 및 질병정보 등에 대한 수집·조사·조회 및 제공·이용에 관한 동의를 받아야 합니다.
• 심사(조사)전문회사인 한화손해사정㈜ 등은 보험사고 심사를 수행하는 회사로서, 한화생명에 고객님께서 청구하신 보험금과 관련된 사항을 확인하며, 현장심사를 진행하는 경우 담당자가 고객님께 별도로 연락을 드립니다.
• 개인정보보호와 관련된 규정에 의하여 병원 또는 관공서 등 확인 시 해당기관에서 요구하는 위임확인서 등의 추가 서류가 필요합니다.

보험사간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)

• 상해·질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 복수로 가입하신 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급할 수 있습니다. 이 경우 타 회사에 자료제공을 위한 '보험금 청구서류 접수 대행 신청서'를 작성하시면 접수 대행이 가능합니다.
• 보험금 청구서류 접수대행을 신청하지 않은 경우 다른보험사에 청구서류를 직접 제출해야 합니다.
• 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 생명(손해)보험협회를 통해서 확인 하실 수 있습니다.

의료심사

• 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못하거나, 장해·진단 급부 등 청구시 의료심사 또는 제3의 의료기관에 의료자문이 이뤄질 수 있으며, 이 경우 비용은 한화생명이 부담합니다.

손해사정사 선임안내

• 고객님은 사고의 손해사정을 위해 별도의 손해사정사의 선임이 가능하며, 손해사정사를 선임하지 않을 경우 보험회사는 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 현장 심사 업무를 위탁할 수 있습니다.
• 한화생명이 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 한화생명이 부담합니다. 계약자 또한 별도로 손해사정을 선임할 수 있으나 이 경우 선임비용은 계약자가 부담합니다.

• ※ 별도로 선임한 독립손해사정사 또는 손해사정사는 보험금의 대리 청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충 등의 행위를 할 수 없습니다.

손해사정서 열람 또는 사본 교부

• 보험회사는 보험금 청구권자가 요청하는 경우에는 손해사정서를 열람하거나 그 사본을 교부하여 드립니다.
  단, 즉시 보험금이 지급되는 경우에는 손해사정서를 작성하지 아니할 수 있습니다.(보험업 감독규정 제9-20조 제4항)

손해사정사 선임 동의 기준

보험계약자 등이 손해사정 대상에 해당하는 보험금 청구 건에 대해 손해사정사를 선임하려고 알리는 경우 원칙적으로 이에 동의합니다.
다만, 아래 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 보험계약자 등의 손해사정사 선임요청에 대하여 동의하지 않을 수 있습니다.

• 1손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험 관련 법규(보험업법·시행령·시행규칙·감독규정 등)를 위반한 사실과 관련하여 감독당국으로부터 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
• 2손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 손해사정 업무 관련 보험사기방지특별법, 형법, 변호사법, 개인정보·신용정보 관련 법규를 위반한 사실과 관련하여 사법기관 또는 감독당국으로부터 처벌 또는 제재를 통지받거나 보험회사로부터 2회 이상 서면 또는 전자문서로 경고(시정요구 등)를 받은 이력이 있는 경우
• 3손해사정사가 선임 요청일 기준 최근 5년 내 감독규정 제9-16조제5항에 따라 보험회사가 보수를 부담한 계약과 관련하여 보험계약자 등에게 추가적인 보수를 요구하거나 이를 수취한 사실이 확인된 경우
• 4해당 손해사정사에 대하여 보험사기 인지 보고가 되어 조사가 개시되었거나 수사기관에서 수사절차가 진행 중인 경우
• 5손해사정사가 손해사정사의 업무범위를 벗어나는 보험금에 대한 화해·중재·합의 등 업무를 수행하기로 약속한 사실 또는 수행 중인 사실이 확인되는 경우
  ※ (예시) 변호사법 제109조에서 금지하는 비변호사의 법률사무(화해·중재 등), 보험업감독규정 제9-14조에 따른 금지행위 (보험금에 대한 합의·절충) 등
• 6보험회사가 선임 동의 여부를 판단하기 위해 손해사정사에게 평가를 위한 자료제공을 요청하였으나 손해사정사가 선임 동의 기한까지 자료를 제공하지 않는 경우
• 7손해사정사가 보험회사가 정한 보수에 대해 동의하지 않은 경우
• 8기 청구하여 처리 종결한 사안을 동일한 사유로 재 청구한 경우(이의 신청 포함)

본인부담금 상한제

• 국민건강보험법상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 개인별 소득분위(월 건강보험료 기준)에 따라 정해진 상한금액을 초과할 경우 초과금액을 국민건강보험공단에서 환급해 주는 제도입니다. 본인부담상한제에 따라 건강보험공단에서 환급이 가능한 금액은 약관상 보장 제외 대상이며, 가입하신 약관에 따라 회사는 보험금 심사과정에서 본인부담금 상한제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

보험금 예상 지급기일

• 최종 서류접수일로부터 3영업일, 지급사유 조사나 확인이 필요한 경우 10영업일 이내입니다.

보험금 지급지연 안내 및 부지급 안내

• 정해진 지급기일내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과 하는 경우 약관상 규정된 내용에 따라 지연이자를 지급하여 드립니다.
• 약관에서 정해진 지급기일내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다.
• 보험약관에 따라 보험금 부지급으로 결정되는 경우 구체적인 사유를 안내하며, 부지급 결정에 동의하시지 않는 경우 한화생명 홈페이지, 콜센터(1588-6363), 고객센터, 심사처리담당자 등에게 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다 .

보험금 청구권 소멸 시효

• 상법 제 662조(소멸시효)에 의거 보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지 환급금 청구권, 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
  (단, 2015.3.12일 이전 청구사유발생 건은 2년)

분쟁 조정 절차 및 피해 구제사항

• 한화생명의 보험금 지급 처리에 대한 재심사 결과에도 이의가 있을 경우에는 금융감독원(국번없이 1332) 등을 통해 상담을 받으시거나 분쟁조정 등을 신청할 수 있습니다.

회사의 손해배상책임

• 회사는 계약과 관련하여 책임있는 사유로 발생된 손해에 대하여 관련법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

보험금 가지급제도

• 보험회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 먼저 지급해 드리는 제도입니다.

기타

• 만일 보험금 청구에 허위가 있다면 관련 법률 및 약관규정에 의거하여 보험금 청구권이 상실되며 이에 따른 법적 책임이 따를 수 있습니다.
• 보험금 지급심사 진행과정 및 결과는 한화생명 홈페이지(http://www.hanwhalife.com/)또는 콜센터(1588-6363)를 통하여 조회할 수 있으며, 문의사항이 있으시면 보험금 청구시
  안내되는 담당자 전화번호로 문의 하시기 바랍니다.
• 타 보험회사에 가입되어 있는 보험계약은 생명·손해보험협회 홈페이지에서 확인이 가능합니다.
  (생명보험협회 : http://www.klia.or.kr 손해보험협회 : http://www.knia.or.kr)